Vereniging voor GezondheidsRecht

AANMELDEN

CONTRIBUTIE:

De hoogte van de contributie wordt jaarlijks vastgesteld in de jaarvergadering van de vereniging.
U zult jaarlijks schriftelijk het verzoek krijgen de contributie over te schrijven op het rekeningnummer van de VGR.

<--- Let op: vermeld uw achternaam!

• lid worden • aanmelden

aanmeldingsformulier lidmaatschap
vereniging voor gezondheidsrecht


Persoonlijke gegevens lid		* Verplicht in te vullen

Aanhef*	Dhr. Mevr.	Titel(s)*
Voorletters*		Naam*
Adres*
Postcode*		Plaats*
Telefoon*		Fax
Mobielnr		E-Mail

Lidmaatschap op persoonlijke titel* Ja Nee
Soort Lidmaatschap* Belangstellende Lid Studentlid

Datum

Handtekening

Indien uw inschrijving op persoonlijke titel geschiedt, bent u niet verplicht het bedrijfsmatige deel te completeren. Deze aanvullende gegevens worden echter zeer op prijs gesteld voor onze administratie.

Bedrijf / Organisatie
Postadres
Postcode		Plaats
Bezoekadres
Postcode		Plaats
E-Mail		Website
Telefoon		Fax
Afdeling		Functie

VERSTUREN FORMULIER

Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier in te vullen en te versturen naar
het secretariaat van de penningmeester:

Vereniging voor Gezondheidsrecht	of per fax verzenden naar
t.a.v. mw. M. Tienhooven	030 – 298 3299
Postbus 3056
3502 GB Utrecht